만성 통증

1. 통증의 정의

   International Association for the Study of Pain (IASP)에서는 통증을 "실제적이거나 잠재적인 조직 손상과 연관되어 나타나는  불쾌한 감각적, 정서적 경험" 이라고 정의하였다.

 통증을 분류 하는 방법에는 시간적 분류, 신경생리학적 분류, 원인에 의한 분류, 위치에 따른 분류 등 여러가지가 있지만, 여기에서는 시간적 개념과, 신경생리학적 개념에 대해서 알아보자.

 

2. 통증의 분류

 (1) 시간적 개념

  시간적 개념으로는 급성기 통증, 아급성 통증, 만성 통증으로 분류할 수 있다. 아급성 통증은 급성에서 만성으로 넘어가는 중간 단계이기 때문에 아급성 통증의 특징에 대해서는 여기에서는 넘어가기로 하자.

 

 급성기 통증의 특징은 질병이나 외상에 따른 조직 손상에 대한 증상으로 이에 따른 통증은 손상부위 위주로 나타나지만 때로는 손상 부위에서 다른 곳으로 퍼지는 통증이 나타날 수도 있다. 통증은 질병이나 상처가 남아있는 기간까지만 나타나기 때문에 대개의 경우 조직의 치유가 충분히 끝나면 통증이 사라진다. 통증 기간은 3개월 이내(분류에 따라 4~6주, 6주~3개월을 아급성기라 한다.)를 급성기 통증이라 한다.(이양균, 통증의 분류, 2002)

 

만성 통증은 일반적으로 급성 질병이나 조직의 손상이 치유되는 보편적인 과정에서  3개월 이상 지속되는 통증을 말한다. 만성통증은  병리적 현상의 한 증상으로 나타나기보다는 만성통증 그 자체가 하나의 질병으로 받아들여지고 있다. 이는 통증의 주관적이고도 행동적인 증세들이 이미 객관적인 조직손상의 시기를 넘어서 이후로도 계속 지속되는 특징을 갖는다. 만성 통증의 특징은 통증의 경계가 불분명하고, 무디고 깊으며 계속되는 통증으로 정서불안, 우울증 등과 같은 정신적 요소들도 나타날 수 있고, 반대로 정신적인 요소가 만성 통증을 더 악화시킬 수도 있다. 이런 총체적인 양상을 만성통증 증후군(Chronic pain syndrome)이라 한다. (이양균, 통증의 분류, 2002), (김 철, 만성통증증후군, 2003)

 

< 급성 통증과 만성 통증의 비교>

급성 통증	만성 통증
평가와 치료하는 방법을 안다	관심도 적고, 수련도 덜 받는
평가와 치료 기간이 짧다	평가와 치료 기간이 길다
생물학적인 증상 중 하나	통증 자체가 질병이다
통증에 불안이 동반 된다	통증에 우울증이 동반 된다
일반적인 진통제 사용과 중독의 위험이 없다	비마약성 진통제, 항우울제, 중독 가능성 있다
치료 기간이 짧다.	치료가 복잡하고 오랜 시간이 걸리고 완치하기 어렵다

 (Chronic pain. Evaluation and treatment. In Goodgold J (ed): Rehabilitation Medicine. St Louis, MosbyYear Book, 1998.)

(2) 신경생리학적 기전에 의한 분류

 1) 침해수용성 통증(nociceptive pain)

  침해수용성통증은 외부 유해자극으로부터 조직이 손상을 받아 유발된 통증을 말하는 것으로  체성 침해수용성 통증(somatic nociceptive pain)과 내장성 침해수용성 통증(visceral nociceptive pain)으로 나눈다. 체성 침해수용성은 움직임에 의해 통증이 악화되고, 휴식을 통해 통증의 완화를 보이며 ,질병 부위와 통증 유발부위가 거의 일치된다. 둔하거나 쑤시는  통증 양상이 나타난다. 이러한 체성 침해수용성 통증은 표면 체성 통증(superficial somatic pain)과 심부 체성 통증(deep somatice pain)으로 나눠진다. 표면 체성 통증은 피부, 피하조직 및 점막 등에서 유발되는 통증을 말하고 심부 체성 통증은 근골격계 즉, 골막, 인대, 관절막, 건, 근막,  근육 등에서 유발되는 통증을 말한다. 

 

 내장성 침해 수용성 통증은 내장 장기(hollow organ)에 의해 유발되는데, 통증 위치가 불분명하고, 몸 속에서 쥐어짜는 듯하며, 경련성의 통증 양상이 나타난다. 이러한 통증은 구토나 발한 등 자율신경 반응이 나타나기도 한다. 이러한 내부 장기로부터의 통증은 몸 표면을 따라 나타나는데 이를 연관통이라 한다. 예를 들어 간의 통증은 어깨, 심장의 통증은 왼쪽 새끼손가락, 턱을 따라 나타나기도 한다.

 

 2) 비침해수용성 통증(nonnociceptive pain)

 비침해수용성 통증은 신경병증성 통증(neuropathic pain)과 심인성 통증(psychogenic pain)으로 구분 된다. 신경병증성 통증은 신경계통의 자극 혹은 손상, 기능장애 때문에 발생된다. 신경병증성 통증은 지속성, 자발성 또는 발작성 통증으로 화끈거 리는 듯, 전기가 오는 듯, 또는 칼로 베는 듯한 통증을 호소 한다. 예로서는 삼차신경통, 대상포진 후 신경통, 그리고 당 뇨병이나 만성 신부전 후유증 등에 의한 말초신경병증 등이 해당된다.

 

  구심로차단성 통증(deafferentation pain)은 신경병증성 통증의 한 부분으로 체성감각 계통의 실제적인 손상이 있지만 통증 발생기전은 아직 확실히 밝혀지지 않았다.  예컨데,  사지 절단 후 잘려 나간 팔다리가 마치 붙어있을 때처럼 통증을 느끼는 환상통(phantom pain), 중추신경계 손상으로 유발되는 중추성 통증(central pain)이 속한다. 또한 복합부위 통증 증후군 (complex regional pain syndrome)도 신경병증성 통증으로서 지속적인 통증과 함께 자율신경계 부전의 증상들이 함께 나타난다.

 

 심인성 통증은 침해수용성 요소나 신경병증성 요소가 존재하지 않는 경우, 그리고 신체화 질환(somatoform disorder), 우울증 등과 관련된 통증을 갖는 충분한 정신심리적 증상을 갖는 경우에 해당한다. 심인성 통증은 기질적, 기능적 원인에 의한 통증 질환과 구별되지 않는 통증이지만  통각 역치의 감소에 따른 통각과민 현상을 보인다. 이와 같은 심인성 통증은 심리적 원인에 의해 통증의 발생에 관여하는 신경계가 작동하는 것으로 보고 있으며 정신심리학적 요인이 통증의 증감과 발생에 중대한 영향을 미치고 있다고 알려져 있다. (이양균, 통증의 분류, 2002)

 

3. 만성 근골격계 통증

  만성성 통증 중  만성 근골격계 통증은 세계보건기구(WHO)에 따르면,  세계 인구의 20~33%가 어떤 형태로든 만성 근골격계 통증을 앓고 있으며, 이는 전 세계적으로 17억 5천만 명에 달한다( https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions). 

 

 만성 통증 증후군은 통증에 따른 신체의 비활동성과 기능장애, 약물 탐닉과 의존, 우울, 불안, 수면장 등의 심리적 문제, 이로 인해 사회활동의 감소와 같은 일상생활에 장해 및 삶의 질의 저하를 가져온다. 장기적인 의료비 지출 및 생산성 저하와 휴직, 기타 보상을 위해 또 다른 시간을 소비해야 하는 등의 사회-경제적인 문제점들이 나타난다.

 

4. 만성 근골격계 통증 관리

 만성 근골격계 통증 환자 뿐만이 아니라 다른 종류의 만성통증 환자의 특징으로는 다양한 전문의와 이미 온갖 검사들을 많이 받아 보았으며 치료 역시 여러 방법을 다 시도해 본 경우가 많다. 또한 보완대체요법에 의존하는 경우도 있다. 보완대체요법은 서양의학의 입장에서 우리가 알고 있는 손으로 하는 수기치료, 교정치료, 마사지, 물리치료(전기치료 등), 운동치료, 침, 아로마, 한약 등을 말한다. 

 

 본인이 물리치료사로 임상에 있으면서 위에 열거한 것 중 한약 빼고 모두 실시해 보았지만, 가장 효과적인 것을 하나만 고를 수 없다. 증상에 따라 접근법이 다양하게 존재하고, 어느 하나만 했을 때 효과가 많이 보이는 것이 아니고, 몇 가지를 섞어서 했을 때 효과가 가장 크게 나타났다. 앞으로 본인이 했던 경험을 살려, 이론적 내용과 함께 글을 추가하겠다.

 

<참고 문헌>

김 철. 만성통증 증후군, clinical pain, 2003, 2(1)

강윤규. 근골격계 만성 통증의 평가, 가정의학회지, 2003;24:103-111

임길병, 김지영. 만성 근골격계 통증 환자에서 통증과 정서 및 인지-행동 요인과의 관계, 대한재활의학회지, 2008, 32(4)

Salah N. Management of Musculoskeletal Pain: An Update with Emphasis on Chronic Musculoskeletal Pain, Pain Ther. 2021(10):181–209